Sonoexams, nivå 1

Läsning före Sonoexams:

Sonodynamics fundamentals (engelska)

Blå text i dessa instruktioner definierar själva Sonoexamprotokollen.
Röda länkar i instruktionerna leder till videoexempel på protokollen. Filmerna har nästan diagnostisk kvalitet och är därför stora. I en del fall finns därför lågupplösta alternativ.

Sonoexamprotokoll:

Hals

Thyroidea

Gallsten, video

Lever, video

Pancreas, video

Mjälte

Njurar, video

Bukaorta

Skrotum

Bakercysta

Patellarsena

Hälsena

Ascites eller blod (FAST)

Hals:

Detta protokoll avser att täcka alla lymfkörtelstationer på halsen.
I princip är halsen delad i åtta överlappande sektorer runt dess omkrets, med början i den vänstra bakre delen och med slut i den högra bakre delen. Antalet sektorer kan modifieras beroende på halsens storlek. Ett linjärt tonhuvud (15L8w) är att föredra, men stora attenuerande halsar kan behöva det kurverade tonhuvudets bättre penetration. Patientens huvud placeras så lågt som möjligt.

  1. Transversellt svep av hela halsens längd dorsalt till vänster om medellinjen, från skalle till skuldra. Djupinställning till kotpelaren med viss marginal.
  2. 1 upprepas, men med tonhuvudet placerat lateralt på halsens dorsala hälft, med viss överlappning till halsens ventrala del.
  3. Transversellt svep längst lateralt längs halsens ventrala hälft, med viss överlappning av 2. Tonhuvudet riktas så att de ventrala mjukdelarna på djupet prioriteras över området för transversalutskotten.
  4. Transversellt svep ventralt på halsens vänstra sida med viss överlappning av medellinjen. Bildfältet riktas så dorsalt som möjligt, så att man undviker ”icke-informationen” i tracheas luft. Det är viktigt att områdena kring de stora kärlen överlappas väl av svepen 3 och 4.
  5. Som 4 till 1, i omvänd ordning från medellinjen till bakre högra delen av halsen på höger sida.
  6. Snett svep mot munbotten, vinkelrätt mot nedre mandibelkanten, från vänster angulus mandibulae till och med hakan.
  7. Samma som 6, men från hakan till höger angulus mandibulae.
Upp

Thyroidea:

Ett linjärt tonhuvud är att föredra, men stora högattenuerande halsar kan behöva tillägg med en den djupare penetrationen hos ett kurverat tonhuvud. Patienten har huvudet placerat så lågt som möjligt. Denna Sonoexam undersöker de två thyroidealoberna från två vinklar transversellt, en vinkel longitudinellt samt isthmus. Ofta är isthmus placerad mellan de övre delarna av loberna, vilket ger thyroidea formen av ett upp-och-nervänt “U”. Emellertid kan isthmus sitta på alla nivåer, vilket kan ge thyoridea formen av ett ”H” eller ”U”.

  1. Transversellt Sonoscan av vänster lob något lateralt ifrån, med skanplanet pekande ca 45 grader medialt.
  2. Transversellt Sonoscan av vänster lob framifrån, pekande nästan i rakt dorsal riktning, med trachea skönjbar i mediala bildkanten.
  3. Transversellt Sonoscan av isthmus i medellinjen.
  4. 2 respektive 1 repeteras för höger lob.
  5. Longitudinellt Sonoscan över thyroideas övre del genom vänster lob, isthmus och höger lob, med en circulär rörelse.
  6. Longitudinellt Sonoscan over thyroideas nedre del genom vänster lob, trachea och höger lob, med en cirkulär rörelse.
Upp

Gallsten:

Gallblåsan form och storlek varierar starkt mellan individer. Detta kompenseras av flera svep i både rygg- och sidoläge. Svep över vänster leverlobs laterala segment och pancreashuvudet görs för gallvägsbedömning.

  1. Ryggläge, intercostal undersökning med tonhuvudet längs revbenen, ett svep.
  2. Ryggläge, inspiration, transversellt mot gallblåsan under höger arcus.
  3. Ryggläge, inspiration, longitudinellt mot gallblåsan under höger arcus.
  4. Vänster sidoläge, inspiration, transversellt mot gallblåsan under höger arcus.
  5. Vänster sidoläge, inspiration, longitudinellt mot gallblåsan under höger arcus.
  6. Vänster sidoläge, inspiration, tonhuvudet längs centrala gallgången och v porta, svep över leverhilus.
  7. Ryggläge, inspiration, transversellt av vänstra leverlobens laterala segment. Prioritet av diafragma över caudala spetsen av levern.
  8. Ryggläge, inspiration, longitudinellt av vänstra leverlobens laterala segment.
  9. Ryggläge, inspiration, transversellt av pancreashuvudet. Svep till duodenum caudalt om caput.
  10. Ryggläge, inspiration, longitudinellt av pancreashuvudet. Från vena mesenterica superior fram till duodenum descendens.

Gallstensprotokoll (lågupplöst) Video som visar hur vart och ett av Sonoscans ska presenteras på skärmen. Liten sten i gallblåsehalsen och lätt vägghypertrofi i gallblåsan.

Upp

Lever:

Levern består av 8 segment. Målet med ultraljudsundersökning är att täcka hela levern samt att definiera i vilket segment eventuell patologi är belägen.
Alla svep görs uppifrån och ner för transversella snitt och från vänster till höger för longitudinella snitt. De transversella svepen ska tillsammans omfatta hela levern i kraniocaudal riktning med viss marginal.
I alla longitudinella svep utom 3 prioriteras den diafragmala delen.
I svep 3 prioriteras caudala leverkanten.

  1. Ryggläge, inspiration, transversellt i epigastriet, segmenten 2 och 3.
  2. Ryggläge, inspiration, longitudinellt i epigastriet, segmenten 2 och 3.
  3. Vänster sidoläge, inspiration, longitudinellt av caudala leverspetsen i hela levern. Prioritera caudala leverspetsen till och med v portas första förgrening på djupet.
  4. Vänster sidoläge, inspiration, transversellt med vena cava inferior centrerad i mitten djupast i bilden. Inkluderar segmenten 4 och 1 respektive mediala delarna av 7 och 8.
  5. Vänster sidoläge, inspiration, longitudinellt framför vena cava inferior, segmenten 4 och 1 respektive mediala 8 och 7, passerande v cava inf halvvägs genom svepet.
  6. Vänster sidoläge, inspiration, transversellt under höger arcus, segmenten 6 och 5 respektive laterala 8 och 7.
  7. Vänster sidoläge, inspiration, longitudinellt under höger arcus, laterala segment 8 och 7 respektive 6 och 5. Prioritera diafragma.

Om levern syns väl ända ut till högra thoraxväggen i 6-7, så utförs inte 8-9.

  1. Ryggläge, höger leverlob dorsolateralt intercostalt längs med interstitierna successivt uppifrån och ner under 10 sekunder, djup inte fullt till v porta.
  2. Ryggläge, inspiration, transversellt lateralt caudalt om revbenen för åtkomst av nedersta leverspetsen i höger lob, ej djupare än levern.
  3. Vänster sidoläge, inspiration, transversellt och longitudinellt mot gallblåsan under höger arcus.
  4. Vänster sidoläge, inspiration, tonhuvudet längs centrala gallgången, svep över leverhilus.

Lever Video som visar hur vart och ett av svepen ska presenteras på skärmen. Det finns ingen signifikant patologi i denna undersökning.

Upp

Pancreas:

Pancreas har en komplex anatomi, framför allt i förhållande till sin omgivning. Dess största del är caput, som i ryggläge är belägen något till höger om medellinjen. Corpus och cauda löper åt vänster mot mjälthilus från caput. Ductus choledocus går från leverhilus ner genom den högra delen av caput, och v mesenterica superior löper caudalt ifrån till vänster om caput bakom corpus och processus uncinatus, där den förenas med v lienalis till v porta som löper snett från caputs övre del upp i leverhilus.
Pancreas Sonoexam syftar till kartläggning av hela organet inklusive ductus hepatocholedocus och största delen av pancreasgången, övre delen av v mesenterica superior och v porta nedom levern. På grund av pancreas läge bakom ventrikeln och colon transversum är den ibland delvis eller helt oåtkomlig på grund av gaser. Cauda är den del av pancreas som oftast är oåtkomlig. Olika andningslägen och undersökningslägen inklusive sittande och båda sidolägen kan skapa åtkomst. Man kan då dra nytta av att pancreas är påtagligt mobil i sidled, särskilt hos smala individer. Även vattenintag till ventrikeln kan öka åtkomsten. Alltid fastande patient, och vid planerad undersökning kan föregående peroral laxering påtagligt förbättra åtkomsten.
Punkterna 1, 2 och 4 är minimum vid översikter.
Övriga punkter ingår vid riktad pancreasundersökning.

  1. Ryggläge, inspiration, transversellt i epigastriet, caput och corpus till och med pars horisontalis duodeni.
  2. Ryggläge, inspiration, longitudinellt från cauda genom corpus och caput, och pars horisontalis och pars descendens duodeni.
  3. Ryggläge, inspiration, transversellt under vänster arcus, corpus och cauda.
  4. Ryggläge, andning efter åtkomst, längs lämpligt revbensinterstitium i vänster flank från främre övre delen av vänster njure och väl förbi mjälthilus, genom cauda.
  5. Vänster sidoläge, inspiration, transversellt längs nedre delen av ductus choledocus, långsamt från och med v mes sup till och med ductus choledocus och papilla Vateri in i pars descendens duodeni.
  6. Vänster sidoläge, inspiration, longitudinellt genom caput med koncentration på ductus choledocus, ductus pancreatis och papilla Vateri, till och med duodenum.

Pancreas (lågupplöst) Video som visar hur vart och ett av svepen ska presenteras på skärmen. Det finns ingen signifikant patologi i denna undersökning.

Upp

Mjälte:

Ryggläge är i allmänhet bäst, men även höger sidoläge kan behövas. Vanligen kan patienten andas fritt, men ibland kan inandning ge bättre åtkomst. Tonhuvud 4C1 (kurverat). Målet med mjältundersökningen är en så heltäckande parenkymundersökning som möjligt, vilket åstadkoms genom att de longitudinella svepen är orienterade längs med revbensinterstitierna för att revbensskuggor ska undvikas. Det svåraste området att täcka är den kraniella ytan av mjälten på grund av gasstörning från lungsinus. Eventuella transversella svep görs sedan med tonhuvudet 4V1 (vektor) vridet 90 grader mot de longitudinella.

  1. Placera tonhuvudet längs med det mest dorsala revbensinterstitium där den kan ses. Svep sedan i ordinär långsam hastighet i riktning framåt-uppåt så långt man når för revbenet.
  2. Flytta tonhuvudet till framförvarande interstitium och upprepa punkt 1, med så stor överlappning av föregående svep som möjligt.
  3. Upprepa punkt 2 till dess mjälten har passerats helt.
  4. Byt till 4V1 och placera tonhuvudet i 90 graders vinkel mot revbensinterstitierna. Upprepa punkterna 1-3, men svep i riktning framåt-nedåt genom hela mjälten via varje revbensinterstitium.
Upp

Njurar:

Tonhuvudets bästa position varierar mellan olika individer. Det är viktigt att avbilda båda njurarna såväl längs deras longitudinella axel som transversellt i både rygg och sidoläge eftersom patologi kan synas i en position men inte den andra. Ofta är djup inspiration till stor hjälp. Följande schema utgör baskrav för båda sidorna. När det gäller njurarna frångås grundregeln med "transversellt först", därför att det är naturligast att finna njuren longitudinellt. Därför har vi valt att göra de första svepen longitudinellt för att spara tid.
På små barn är det ofta fördelaktigt att byta ut ryggläge mot bukläge och svepa njurarna bakifrån. Det är viktigt att komma ihåg grundreglerna för svepriktning och kroppsmarkör beskrivna i Sonodynamics fundamentals.
Vid longitudinell storleksmätning tas måttet bedside, och sparas som en stillbild.

  1. Ryggläge, intercostal undersökning longitudinellt längs vänstra njuren.
  2. Ryggläge, transversellt eller näst intill transversellt mot vänstra njuren.
  3. Höger sidoläge, oftast inspiration, longitudinellt längs vänstra njuren.
  4. Höger sidoläge, oftast inspiration, transversellt eller näst intill transversellt mot vänstra njuren.
  5. Upprepa 1-4 på högra njuren.
  6. Transversellt svep av urinblåsan.
  7. Longitudinellt svep av urinblåsan.

Urinvägar (lågupplöst) Video som visar hur vart och ett av svepen ska presenteras på skärmen. Det finns ingen signifikant patologi i denna undersökning.

Upp

Bukaorta:

Ofta är åtkomsten god nedom pancreasnivå och eventuell gas i colon transversum, medan den övre ca 1/3 ibland är dold. Problem kan ofta lösas med inspiration, vänster sidoläge eller kompression. I sista hand kan övre bukaorta ses via levern eller mjälte/vänster njure. Störande tarm kan ibland komprimeras undan uppåt eller nedåt, och vinklat tonhuvud kan ibland nå en bit bakom tarm. Utgångsläget är ryggläge.
Det är viktigt att se till att bildplanet är vinkelrätt mot aorta vid transversella svep, annars blir mått överdrivna.

  1. Transversellt svep av övre bukaorta från så kraniell position som möjligt, och väl förbi a mesenterica superior.
  2. Transversellt svep av nedre bukaorta från a mesenterica superior förbi aortabifurkationen.
  3. 3 st longitudinella svep; från och med diafragma, mitt på bukaorta samt till och med aortabifurkationen.
  4. Transversellt och longitudinellt svep på a iliaca communis bilateralt.
Upp

Skrotum:

Enklast fixeras skrotum genom att patienten fixerar penis uppåt. Man kan be patienten strama upp skrotum med fingrarna på översta delen av skrotalhuden. Maskinen ska vara inställd på Detalj 1 med tonhuvud 15L8w (linjärt).

  1. Transversellt svep av vänstra testikeln uppifrån och ned, lateroventralt ifrån.
  2. Transversellt svep av vänstra testikeln uppifrån och ned, medioventralt ifrån.
  3. Longitudinellt svep av vänstra testikeln från vänster till höger. Om inte hela testikeln får plats i bildfältet sveps övre delen först, sedan nedre delen.
  4. Punkterna 1-3 upprepas för höger testikel.
Upp

Bakercysta:

Ett linjärt tonhuvud är att föredra, men stora knän kan behöva den högre penetrationen hos ett kurverat tonhuvud. Patienten ligger på magen, eller står upp. Detta Sonoexam har som mål att filma den dorsomediala, den intermediära och den dorsolaterala delen av knäets baksida, med omkring tio cm marginal uppåt och nedåt från lednivån. Sonoscans utförs enligt den basala regeln om uppifrån-nedåt respektive mot undersökaren. Detta innebär att man börjar med den laterala delen av höger knä, men med den mediala delen av vänster knä, och knäets sidor benämns vänster och höger sida i protokollet. Kroppsmarkören används med sidorna markerade såsom de ser ut bakifrån patienten.

  1. Transversellt Sonoscan av den vänstra delen av knät, inklusive den vänstra ytan av musklerna och intilliggande subkutant fett.
  2. Transversellt Sonoscan av knäts medellinje med ett djupt som precis når till femur och tibia.
  3. 1 repeteras, men på höger sida av knät.
  4. Longitudinellt Sonoscan av den bakre omkretsen av knät från vänster till höger (mot undersökaren) något ovanför lednivån.
  5. 4 repeteras i lednivån.
  6. 4 repeteras något nedom lednivån.
Upp

Patellarsena:

Patienten sitter mot upprest ryggstöd på britsen med böjda knän. Tonhuvud 15L8w, Detalj 1 (linjär). Djup till ett par cm bakom patellarsenan.

  1. Transversellt svep med övervikt för vänstra delen av senan från patella till och med fästet i tibia.
  2. Som 1, men senan mitt i bild.
  3. Som 1, men med övervikt för högra delen av senan.
  4. Longitudinellt svep från vänster till höger med patellafästet i övre bildkant.
  5. Longitudinellt svep från vänster till höger mitt på senan.
  6. Longitudinellt svep från vänster till höger med tibiafästet i nedre bildkant.
  7. Som 2, men på motsatta sidan för jämförelse av senans tjocklek.
Upp

Hälsena:

Patienten ligger i bukläge med fötterna utanför britsens ände, och drar upp fötterna för att sträcka hälsenan. Tonhuvud 15L8w, Detalj 1 (linjär). Djup till ett par cm framför hälsenan.

  1. Transversellt svep från nivå ca 15 cm ovan ”golvnivå” (hälens plantara yta).
  2. Longitudinellt svep riktat snett från vänster, inklusive calcaneusfästet.
  3. Longitudinellt svep riktat rakt bakifrån, inklusive calcaneusfästet.
  4. Longitudinellt svep riktat snett från höger, inklusive calcaneusfästet.
  5. Som punkterna 2-4, men ca 5 cm längre kraniellt vilket ger viss överlappning.
  6. Som punkt 3, mycket långsamt svep, men med färgdoppler med inställning ”Low flow”.
  7. Punkterna 1 och 3 upprepas på friska sidan, med punkt 3 distalt och 5 cm mera kraniellt.
Upp

Ascites, fri vätska i buken (FAST):

Ryggläge. Tonhuvud 4V1 (vektor) för punkterna 1 och 2, övriga 4C1 (kurverad). Djup så man når bakom och ovan lever respektive mjälte samt förbi rectum i lilla bäckenet.

  1. Ett transversellt svep som täcker nivån för hjärtats kammare. Detta svep inkluderas för att skapa ett fullständigt FAST-protokoll.
  2. Intercostalt svep (1-2 Sonoscans genom levern så man ser ovan och bakom denna).
  3. Intercostalt svep i vänster flank så man ser subdiafragmalt ovan och bakom mjälten.
  4. Transversellt svep laterocaudalt ifrån i höger flank av paracoliska utrymmet från revbenen till bäckenets crista iliaca, djup ca 7 cm innanför bukväggen.
  5. Som 4, men på vänster sida.
  6. Transversellt svep genom urinblåsan, men med ca 7 cm marginal bakom den för att se Fossa Douglasii.
  7. Som 6, men longitudinellt.
Upp